Oui à la corticothérapie orale dans les sciatiques par hernie discale ?

Oui à la corticothérapie orale dans les sciatiques par hernie discale ?

La radiculopathie lombaire aiguë, plus communément appelée sciatique, est en règle associée à une hernie discale du nucleus pulposus. Sa prévalence, vie entière, dépasse 10 %. Elle récupère souvent spontanément mais peut, dans certains cas d’évolution défavorable, nécessiter de recourir à des procédures invasives telles que injections épidurales de corticoïdes, voire discectomie lombaire. La corticothérapie orale peut avoir un effet anti-inflammatoire tout en étant d’un usage moins contraignant, moins risqué et moins onéreux que les injections épidurales. Elle est d’un usage courant, souvent incluse dans les recommandations de bonne pratique clinique, sans, à ce jour, avoir fait l’objet d’un essai clinique de grande ampleur, démontrant de façon patente son efficacité.

Etude randomisée en double aveugle sur 269 patients

Une étude a donc été entreprise, menée en parallèle, randomisée, en aveugle, comparant un traitement de 15 jours de prednisone per os à un placebo chez des patients souffrant de sciatique aiguë par hernie discale lombaire. Les participants étaient tous suivis dans des centres médicaux du système d’assurance Kaiser Permanent Northen California. Ils étaient âgés de 18 à 70 ans et présentaient une sciatique typique irradiant au moins jusqu’au genou. Tous avaient eu une imagerie par résonance magnétique (IRM) qui avait révélé l’existence d’une hernie discale. Leur score était égal ou supérieur à 30 points à l’Index Oswerty Disability (ODI), allant de 0 à 100, le score le plus haut témoignant du handicap le plus élevé. Ont été exclus de l’essai les malades dont la douleur radiculaire évoluait depuis plus de 3 mois, ceux déjà traités par injection épidurale ou par chirurgie, les diabétiques, les patients avec déficit moteur marqué et/ou progressif, enfin ceux avec une plainte ou un litige professionnel en cours.

Les participants ont été randomisés en 2 groupes dans un rapport 2:1 : le premier, dit actif (n = 181) ra reçu 60 mg de prednisone per os 5 jours durant, puis 40 mg, puis 20 mg, soit une dose cumulative de 600 mg en 15 jours. Le groupe témoin (n = 88) a reçu un placebo à l’identique.

Durant les 3 premières semaines, les soins habituels étaient maintenus mais toute utilisation concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens était proscrite. Le critère principal d’évaluation était l’évolution du score ODI, auto rapporté par les patients, après 3 semaines de corticothérapie.

Les critères secondaires étaient multiples: score ODI à un an, évolution de la douleur, appréciée par échelle numérique de 0 à 10, score Form 36 Health, Physical et Mental Component, allant de 0 à 100. Deux visites médicales ont été effectuées à la 3e et 24e semaine, couplées à des entretiens téléphoniques à la 6e, 12e et 52e semaine, qui permettaient de juger de l’évolution fonctionnelle et douloureuse et de noter les effets iatrogènes.

L’inclusion a débuté en Novembre 2006 et s’est terminée en Aout 2013. Toutes les analyses ont été faites en intention de traiter. Plusieurs sous groupes ont été préspécifiés en fonction de la sévérité des symptômes initiaux, de la présence éventuelle d’un déficit moteur homolatéral, de la durée de la sciatique avant randomisation, de l’âge, du sexe, de l’origine ethnique. Sur 543 sujets dépistés, après exclusions diverses, 269 ont été inclus dans l’essai. Les 2 bras étaient, dans l’ensemble, comparables ; 99,3 % des participants se sont rendus à leur première visite de contrôle à 3 semaines et 87,0 % à la seconde. L’adhésion au protocole a été excellente, dépassant 95 %.

Amélioration fonctionnelle plus nette sous corticothérapie à 3 semaines et à 1 an

Le score ODI de départ s’établissait respectivement à 51,2 et 51,1 points. Après 3 semaines de traitement, il est passé de 52,1 à 32,2 dans le groupe actif et de 51,1 à 37,5 dans le groupe témoin. Les patients sous corticothérapie ont donc eu une amélioration plus notable de leur score ODI, de 5,6 points en médiane non ajustée (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 1,1 - 10,1; p = 0,01), comparativement à ceux sous placebo. A la 52e semaine, la différence s’établit à 7,6 points (IC : 2,6 - 12,7; p= 0,003) en faveur de la corticothérapie orale. Après ajustement statistique, les différences persistent, de l’ordre de 6,4 points (IC : 1,9-10,9; p = 0,006) à l’évaluation initiale et de 7,4 points (IC : 2,2 - 12,5 ; p = 0,005) plus tardivement. Pour les patients sous prednisone la probabilité d’avoir au moins une baisse de 30 points ou une réduction de 50 % de leur score ODI était nettement plus élevée. Comparé au groupe placebo, le groupe actif a eu une diminution de la douleur plus importante mais de manière non significative, de l’ordre de 0,3 points (IC : -0,4 - 1,0 : p = 0,34) à la 3e semaine et de 0,6 points (IC : -0,2 - 1,3; p = 015) à la 52e. De plus, la corticothérapie a permis un gain de 3,3 points (IC: 1,3 - 5,2) du score au SF- 36 Physical CS à la 3e semaine sans différence significative à la 52e. Le score SF-36 Mental SC n’a pas significativement varié de façon précoce mais était amélioré de 3,6 points (IC : 0,6 - 6,7 ; p = 0,02) après 52 semaines de suivi. Le pourcentage d’interventions chirurgicales sur le rachis lombaire à un an a été le même (9,9 vs 9,1 %; risque relatif = 1,2 ; IC : 0,5 - 2,6 ; p = 0,68). L’analyse des différents sous groupes pré spécifiées n’a décelé aucune évolution particulière. Par contre, il a été relevé plus d’effets secondaires à la 3e semaine sous prednisone (49,2 % vs 23,9 % ; p < 0,001), l’immense majorité étant bénins à type d’insomnie, de nervosité ou de majoration de l’appétit. On n’a rapporté aucun événement grave lié au traitement.

Dans la littérature médicale, ces 35 dernières années, 6 essais comparatifs ont tenté d’évaluer le bénéfice de corticoïdes administrés par voie autre que la voie épidurale. La plupart étaient d’effectifs faibles, 3 d’entre eux avec moins de 40 participants, et de puissance statistique réduite, donc sans conclusions probantes. Le travail de H Goldberg, ici rapporté a, quant à lui, permis de démontrer une amélioration certes minime mais significative de la fonctionnalité, mesurée par le score ODI, tant de façon précoce que tardive, sans, de façon surprenante, de modifications notables de la douleur entre groupes actif et témoin, ni, à un an, de différences dans les taux d’interventions chirurgicales sur le rachis lombaire. Ce bénéfice a été acquis au prix d’effets secondaires plus fréquents sous prednisone mais bénins, de ceux communément observés lors d’une courte corticothérapie. Il est à noter que l’analyse des courbes de réponse laisse apparaître un gain plus notable à la 52e semaine qu’à la 3e, sans explication franche de ce potentiel effet retardé, peut être simplement le fait du hasard. Plusieurs points forts sont à retenir dans ce travail. La randomisation a été effective ; l’adhésion au protocole élevée ; le taux de suivi conséquent et les critères d’évaluation standardisés. A l’inverse, quelques limites sont à signaler. Le délai maximum de 3 mois d’évolution de la symptomatologie avant inclusion a pu être trop long ; le dosage de prednisone retenu inadéquat ; la nature aveugle de l’essai pas toujours respectée et enfin, toute généralisation à l’ensemble des individus souffrant de sciatique reste difficile.

En conclusion, chez les patients souffrant de radiculopathie aiguë sur hernie discale lombaire, un traitement court par stéroïde oral, comparativement à un placebo, entraîne une amélioration modeste mais significative de la fonctionnalité sans bénéfice net sur la douleur.

Dr Pierre Margent

Goldberg H et coll. : Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk. JAMA. 2015; 313: 1915- 1923.

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